Wniosek należy wypełnić czytelnie, wielkimi literami, a pola wyboru zaznaczać literą "V" lub "X".

W polu "organ prowadzący postępowanie w sprawie przyznania dodatku węglowego" trzeba wpisać nazwę organu, który będzie rozpatrywał wniosek o wypłatę dodatku węglowego. Może to być: wójt, burmistrz lub prezydent miasta lub inny podmiot wskazany przez urząd gminy, np. lokalny ośrodek pomocy społecznej. Informację tę można potwierdzić w swoim urzędzie gminy.

W pierwszej części wniosku uzupełnimy informacje dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

CZ. I PKT 1

Dane wnioskodawcy

Jako wnioskodawca reprezentujesz swoje gospodarstwo domowe – wpisz więc swoje dane - swoje imię, nazwisko, obywatelstwo i PESEL. Serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość wpisz tylko wtedy, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

Jeśli prowadzisz gospodarstwo domowe razem z innymi osobami, ich dane będzie trzeba uzupełnić w dalszej części wniosku.

Adres

W tej sekcji należy podać aktualne miejsce zamieszkania. Członkowie gospodarstwa domowego nie muszą być zameldowani pod tym adresem. W tej sekcji wskazujesz miejsce pobytu wszystkich członków gospodarstwa domowego wnioskującego o dodatek węglowy.

Jeśli we wniosku wpiszesz również swój adres e-mail, otrzymasz z gminy wiadomość z informacją o przyznaniu dodatku węglowego.

Jeśli nie podasz adresu e-mail, informację o przyznaniu dodatku możesz odebrać w swojej gminie.

Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana kwota dodatku węglowego  

Jeśli dodatek węglowy chcesz otrzymać przelewem na konto bankowe, podaj jego numer w kolejnej rubryce, a poniżej podaj imię i nazwisko jego właściciela. Numer rachunku bankowego nie musi należeć do Ciebie. Możesz wskazać numer rachunku bankowego dowolnej osoby, na który chcesz, aby został wypłacony dodatek węglowy.

Jeśli nie masz numeru konta, gmina wskaże, jak możesz odebrać dodatek.

CZ. I PKT 2

Dane członków gospodarstwa domowego

W kolejnym punkcie należy zadeklarować, czy Twoje gospodarstwo domowe prowadzisz samodzielnie, czy wspólnie z innymi osobami.

Jeżeli Twoje gospodarstwo domowe jest wieloosobowe, oprócz zaznaczenia opcji "wieloosobowe", wpisz liczbę jego członków – wliczając również siebie.

Jeżeli składasz wniosek w formie papierowej i zabrakło miejsca na wpisanie wszystkich członków Twojego gospodarstwa domowego, wydrukuj lub poproś pracownika gminy o dodatkową stronę wniosku, aby wpisać dane pozostałych osób.

CZ. I PKT 3

Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe

Przechodzimy do zasadniczej części wniosku o dodatek węglowy. Trzeba w niej wskazać główne źródło ogrzewania gospodarstwa domowego.  

W tej części wymienione są następujące źródła ogrzewania: kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa, piec kaflowy na paliwo stałe, które jest zasilane paliwami stałymi.

Spośród wymienionych źródeł ogrzewania zaznacz tylko to, które jest głównym źródłem ogrzewania zasilanym paliwem stałym zawierającym co najmniej 85% węgla kamiennego.

Przez paliwa stałe rozumie się np. węgiel kamienny, brykiet lub pelet.

Ważne! Wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania musi być uprzednio wpisane lub zgłoszone do Centralnej Ewidencji Emisyjności Budynków (CEEB).

To jest warunek otrzymania dodatku węglowego.

Gmina na etapie analizy wniosku zweryfikuje, czy wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania znajduje się w ewidencji.

CZ. I PKT 4

Informacja na temat budynku

Wybierz jedno z trzech okienek, które określa typ budynku, w jakim mieszkasz.

Okienko numer 1 dotyczy gospodarstw domowych w budynkach jednorodzinnych.

Okienko numer 2 dotyczy budynków wielorodzinnych z indywidualnym źródłem ogrzewania np. piecem kaflowym na węgiel (dotyczy również gospodarstwa domowych należących do spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych).

Okienko nr 3 dotyczy lokalnej sieci ciepłowniczej – np. w przypadku, gdy jeden budynek jest zasilany z kotła zainstalowanego w drugim budynku.

Zaznacz właściwe okienko.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

Przechodzimy do drugiej części wniosku, czyli do Twoich oświadczeń.

W tym miejscu potwierdzasz, że wszystkie podane przez Ciebie we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Jeżeli jesteś wnioskodawcą, którego ogrzewanie realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, czyli np. przez kotłownię zasilaną węglem kamiennym, znajdującą się w innym budynku, musisz załączyć oświadczenie właściciela lub zarządcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku, zgodnie ze zgłoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

Pamiętaj, że za złożenie fałszywego oświadczenia grozi Ci odpowiedzialność karna.

Jeśli do wniosku dołączasz dodatkowe dokumenty, wskaż je w tej części formularza.

Na koniec wpisz nazwę miejscowości, datę wypełnienia wniosku i złóż podpis.

Na tym kończymy wypełnianie wniosku o dodatek węglowy. Teraz z dokumentem możesz udać się do gminy lub innego organu, w którego kompetencjach leży rozpatrzenie Twojego wniosku.

W razie jakichkolwiek wątpliwości zajrzyj na naszą stronę www.gov.pl/web/klimat/dodatek-weglowy. Tam znajdziesz odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania.

Należy pamiętać, że informacje wpisane we wniosku o wypłatę dodatku węglowego są podawane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

• Emisja obligacji na rynku w USA. Polska rozpoczęła finansowanie przyszłorocznych potrzeb budżetowych

PolskieRadio24.pl/ IAR/ PAP/ mib/kor