Jedno dziecko na 300 rodzi się z chorobą genetyczną. Prof. Płoski: liczy się szybka diagnoza

Rozmowa z prof. Rafałem Płoskim, profesorem genetyki, kierownikiem Zakładu Genetyki Medycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy w Polsce badania genetyczne dzieci są obecnie refundowane przez NFZ?

- Cały czas jesteśmy w systemie, który nie refunduje konkretnych badań, natomiast daje kwotę ryczałtową na pacjenta. Zadaniem szpitala i lekarzy jest zaplanowanie, jak ją wydać, aby można było dziecko leczyć. To jest trudne. Wymaga odbycia przez małego pacjenta kilku wizyt, aby można było mu zrobić jedno droższe badanie genetyczne. Takie rozwiązanie sztucznie generuje obecny system, to nie pozwala na dobrą diagnostykę dziecka.

Przyznawana kwota, w ramach NFZ, jest rzędu tysiąca złotych, a nowoczesne, poważne badania kosztują od ok. 2 tys. do nawet 5 tys. zł. Takich badań nie można wykonywać, jeśli się tego systemu w jakiś sposób nie "nagina".

Od wielu lat podkreśla Pan Profesor potrzebę rozszerzenia badań genetycznych dzieci. Dlaczego?

- Według oficjalnych wytycznych najlepszych towarzystw genetycznych na świecie, z Amerykańskim Towarzystwem Genetyki Człowieka (z ang. ACMG) na czele, każdy przypadek przewlekłej, ciężkiej choroby u dziecka, a szczególnie takiej, która jest związana z opóźnionym rozwojem, niepełnosprawnością intelektualną czy wadami wrodzonymi, zasługuje na przeprowadzenie wielkoskalowych badań genetycznych typu sekwencjonowanie eksomu (WES) bądź genomu (WGS).

Co ważne, zgodnie z rekomendacjami ACMG, badania te mają być przeprowadzone na samym początku leczenia - jako pierwsze albo drugie badanie, a nie jako zwieńczenie "odysei diagnostycznej". Jak podsumuje się wszystkie wydatki na diagnostykę i wizyty, na które rodzice jeżdżą z dzieckiem do szpitali, nawet po 500 km, to wychodzi taniej, gdy na początku diagnostyki zrobi się odpowiednie specjalistyczne badanie genetyczne.
Tymczasem częsta praktyka jest taka, że pacjenta wzywa się co pół roku, by zrobić test za 600-1000 zł, badając tylko małą pulę genów. To trwa nawet 3-5-10 lat. Łatwo policzyć koszty. Dopiero po jakimś czasie lekarze widzą, że nie tędy droga. A u dzieci większość przewlekłych poważnych chorób może mieć podłoże genetyczne. Szacuje się, że jedno dziecko na 300 rodzi się z chorobą genetyczną, którą można stwierdzić w tego typu badaniach.

Jakie narzędzie pozwala medycynie odczytywać ludzki genom?

- W przypadku chorób genetycznych diagnostyka bardzo często trwa latami. Wielkoskalowe badanie genetyczne typu WES/WGS często pozwala na szybkie poznanie przyczyn dolegliwości dziecka.

Możliwa jest też porada genetyczna, dotycząca ryzyka choroby w rodzinie pacjenta - czy np. u innych dzieci, które już się urodziły, może być ryzyko tej choroby. Z drugiej strony bardzo ważna dla rodziców sprawa, czy ich kolejne dzieci, które przyjdą na świat, są zagrożone czy nie. Niestety są choroby, które mogą się powtórzyć i to z wysokim prawdopodobieństwem, w skrajnych przypadkach to nawet w 100 proc. To jest bardzo ważna informacja dla rodziców.

Najważniejsze jest jednak to, jak można wykorzystać wynik do leczenia. Z tym bywa różnie. Wiele chorób genetycznych na dzisiaj nie daje się leczyć, ale śledzimy rozwój wiedzy na świecie. Obecnie prowadzone są setki różnych badań klinicznych nakierowanych na leczenie chorób genetycznych. Niektóre kończą się wprowadzeniem leku.

W Polsce jest już refundowany lek na rdzeniowy zanik mięśni - częstą, bardzo ciężką chorobę. Bez badań genetycznych, które chorobę pozwoliły zdiagnozować i w ogóle zrozumieć, nie byłoby mowy o opracowaniu jej leczenia. Dziś jednak nie można jej leczyć bez wyników testów genetycznych. A ponadto wczesna diagnoza jest w ogóle warunkiem leczenia. Prawo jest wręcz tak sprecyzowane, że opóźniona diagnoza dyskwalifikuje pacjenta z rdzeniowym zanikiem mięśni.

Dlatego tak ważne jest, by diagnozować chorych najwcześniej, jak to możliwe, wówczas jest więcej możliwości leczenia. W skrajnych przypadkach diagnoza spóźniona nie ma żadnej wartości. Badaliśmy pacjentów, którzy już byli dorośli. Niestety okazało się, że gdyby testy wykonali 15 lat wcześniej, mieliby szansę na skuteczne leczenie. Gen był znany i choroba mogła być leczona.

Każda wiedza jest bardziej przydatna, jak się ją zastosuje wcześniej, oczywiście przy odpowiednim interpretowaniu wyników. Skutkiem ubocznym badań genetycznych wykonanych wcześniej, bywa to, że czasem rodzice niespodziewanie dowiadują się czegoś trudnego do przyjęcia - okazuje się, że przy stosunkowo niewielkich objawach dziecko cierpi na poważną chorobę.

Dlatego potrzebne jest odpowiednie poradnictwo genetyczne, właściwe interpretowanie wyników badań przez diagnostę i lekarza. Trzeba też zawsze pamiętać, że wyniki genetyczne nigdy do końca nie przesądzają o chorobie. To są choroby rzadkie, słabo poznane, a od każdej reguły są wyjątki i trzeba do tego podchodzić rozważnie.

Rozwiązaniem byłyby badania przesiewowe?

- Kryteria badań przesiewowych wszystkich dzieci, które się rodzą, są obecnie sformułowane w taki sposób, że powinno się takie badania rozważać w przypadku chorób, które są do wykrycia i są uleczalne. Nie mam tu zastrzeżeń. Wielkoskalowe badania genetyczne, z tej wyższej półki, mają dużo szerszy zakres. Na przykład w Anglii jest poważnie rozważane powszechne ich wprowadzenie. Osobiście uważam, że to nie jest kierunek, w którym powinniśmy iść. Mamy więcej potrzeb, które można zrealizować za te pieniądze.

U małych dzieci objawy chorób potrafią być niespecyficzne, ale jeżeli nie ustępują, to wtedy trzeba rozpocząć badania genetyczne. Według mnie na 300 tys. rodzących się rocznie dzieci badaniu genetycznemu powinno podlegać jedynie ok. 3 tys. Jestem głęboko przekonany, że taka polityka byłaby właściwa pod każdym względem, m.in. medycznym czy ekonomicznym.
Natomiast przy powszechnym badaniu genetycznym powstają problemy etyczne, ludzie mogą być niepotrzebnie narażeni na stresy.

Czy jednak w sytuacji, gdy coraz więcej osób choruje na nowotwory, badania genetyczne pozwoliłyby to zredukować, począwszy od dzieci?

- Badania przesiewowe mogłyby zawierać predyspozycje do nowotworów, to pomysł do rozważenia, możliwy do obrony. Nie trzeba wtedy badać całego genomu, a tylko kilkanaście genów. Przy stosunkowo niewielkim koszcie badania osiągnąć można by było istotną korzyść dla pacjenta.

To też nie jest lekarstwo na wzrost zachorowań, bo geny się nie zmieniają. Wzrost zachorowań to raczej dowód, że są jakieś czynniki środowiskowe, które warunkują wystąpienie choroby.
Nowotwór najczęściej nie występuje u dzieci, ale u nastolatków może się już pojawiać. W przypadku wiedzy o podatności genetycznej można byłoby wprowadzić wczesną opiekę lekarską, a także zdecydowanie wykluczyć czynniki, które przyczyniają się do rozwinięcia nowotworu, m.in. palenie papierosów, picie alkoholu, być może redukowanie ekspozycji na promieniowanie jonizującego, czyli prześwietlenia.

Jak genetyka ma się do leczenia spersonalizowanego nowotworu?

- Trzeba rozróżnić to od tego, o czym dotychczas mówiliśmy. W medycynie spersonalizowanej istotne jest badanie głównie komórek guza nowotworowego, który się dopiero rozwinie, a nie pacjenta jako całego organizmu.

W leczeniu nowotworów istotna jest biopsja, badanie mikroskopowe i od razu równolegle badanie genetyczne materiału guza i na podstawie tych badań dobór leczenia. W onkologii są liczne leki, które są celowane na konkretne mutacje. W tym obszarze sytuacja jest lepsza niż w chorobach genetycznych dzieci. Badania genetyczne nowotworów są też refundowane na lepszym poziomie.

Zmieniając trochę temat. Są czynniki zewnętrzne, które wpływają destrukcyjnie na ludzkie geny. Coraz częściej mówi się o ogromnym wpływie środowiska. Ostatnio w Polskiej Agencji Prasowej ukazała się informacja, że ludzki genom może być zmieniony przez jeden ze środków odstraszających komary, wpływa on m.in. na płodność. Czy to jedyny taki destrukcyjny czynnik?

- Z płodnością, szczególnie męską, jest bardzo źle. Prosty parametr, jak liczba plemników w nasieniu przeciętnego mężczyzny w Europie, spada w zastraszającym tempie od końca drugiej wojny światowej. To bardzo źle wróży naszej populacji.
Prawie na pewno jest to wina zatrucia środowiska, chemii, na którą jesteśmy eksponowani, choćby na środki odstraszające komary. Dzisiaj jednak więcej mówi się o destrukcyjnych związkach teratogennych, które są uwalniane z plastików, czy spalinach, które uszkadzają DNA, co prowadzi do chorób. Trudno odwrócić te uszkodzenia generowane losowo przez jakiś związek chemiczny.

Na koniec chciałabym zapytać, czy Pan Profesor zwróci się do Ministerstwa Zdrowia z apelem, by zmieniło zasady refundacji badań genetycznych dzieci w Polsce?

- Myślę, że wszyscy w ministerstwie są świadomi problemu. Wiem, że są projekty ustaw i plany lepszego finansowania badań genetycznych. Pozostaje mieć nadzieję, że zostaną one wprowadzone w życie jak najszybciej, o co oczywiście apeluję.

Dziękuję za rozmowę.

• Tajemnice dziedziczenia. Co mamy po matce, a co po ojcu?
• Więcej dzieci hospitalizowanych z powodu RSV. Prof. Kuchar: chorzy łatwo się odwadniają i nie mogą jeść
• Polska pomoc dla specjalistycznego szpitala dla dzieci we Lwowie

kg/kor