WOŚP 2024 i "Płuca po pandemii". Dr Czajkowska-Malinowska: osób z chorobami płuc będzie przybywać

Łukasz Lubański (portal PolskieRadio24.pl): Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy gra w tym roku dla "płuc po pandemii" - zebrane środki zostaną przeznaczone na zakup sprzętu do ich diagnozowania, monitorowania i rehabilitacji. W jakiej kondycji są obecnie nasze płuca?

Dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska: Wirus SARS-CoV-2, który wywołuje chorobę COVID-19, np. w postaci ciężkiego zapalenia płuc, doprowadził w przypadku części osób do powikłań. Sytuacja była dramatyczna zwłaszcza podczas drugiej i trzeciej fali pandemii. U pacjentów zmiany obserwowane w płucach miały charakter przetrwały, z utrzymującymi się przez kilka miesięcy po ustąpieniu ostrych objawów zaburzeniami czynnościowymi, przewlekłą niewydolnością oddychania, znacznym upośledzeniem jakości życia oraz zmianami radiologicznymi wskazującymi na rozwój śródmiąższowego włóknienia płuc. Te osoby wymagają przewlekłego, domowego leczenia tlenem.

Galeria

32. Finał WOŚP - miasteczko na błoniach PGE Narodowego w Warszawie

więcej

Skutki COVID-19 mają jednak u większości chorych potencjał odwracalny, choć musi upłynąć dużo czasu, zanim uporamy się z powikłaniami. Istnieje też pojęcie "przetrwały objawowy COVID-19" - objawy utrzymują się od 4 do 12 tygodni, oraz "zespół post-COVID-19" - kiedy objawy, które rozwinęły się w trakcie lub po infekcji, spójne z objawami COVID-19, trwają dłużej niż 12 tygodni, dla których nie ma innego wyjaśnienia. Co więcej, mamy pod opieką pacjentów, którzy przeszli chorobę półtora roku temu i wciąż zmagają się z powikłaniami - one bardzo powoli, ale jednak ustępują.

Na szczęście nie ma (relatywnie) aż tak wielu pacjentów, którzy w wyniku pandemii zostali inwalidami oddechowymi i wymagają przewlekłej tlenoterapii. Ale pandemia to nie tylko przebieg choroby i powikłania (dotykające różnych narządów), które mogą skutkować m.in. wyłączeniem pacjentów z codziennej aktywności.

Proszę rozwinąć.

W Polsce, jak i na całym świecie dramatycznie zahamowano w tym czasie diagnostykę oraz leczenie chorób płuc (innych niż COVID-19). Na przykład bezdechu sennego, czyli zaburzeń oddychania w czasie snu - problem ten dotyka wielu ludzi, zwłaszcza mężczyzn po 40. roku życia. Nieleczony powoduje powikłania sercowo-naczyniowe i dwukrotnie zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu czy zaburzeń rytmu serca; przyczynia się do rozwoju chorób neurodegeneracyjnych.

A co z diagnostyką raka płuca?

Także ją zahamowano. Podczas pandemii były w tej dziedzinie mniejsze możliwości ze względu na ograniczony dostęp do lekarza i przekształcenie oddziałów chorób płuc w oddziały covidowe. Często nowotwory wykrywano przypadkowo, kiedy pacjentów kierowano na wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w związku z COVID-19.

To pokazuje olbrzymie zaniedbanie w obszarze medycyny płucnej. Od wielu lat jest ona specjalizacją niedocenianą i niedofinansowaną. Pandemia zwróciła uwagę na problem płuc, które są jednym z pięciu najważniejszych zagadnień zdrowia publicznego - przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest drugą po nadciśnieniu tętniczym przewlekłą chorobą i trzecią główną przyczyną zgonu, rak płuca jest głównym zabójcą wśród nowotworów, a w niektórych województwach kobiety częściej umierają na raka płuca niż na raka piersi. Rak płuca rozpoznawany jest zbyt późno - jedynie ok. 20 proc. chorych kwalifikuje się do radykalnego leczenia operacyjnego.

Wiele przewlekłych chorób płuc prowadzi do inwalidztwa oddechowego, rozwoju niewydolności oddychania i konieczności oddychania za pomocą tlenu czy respiratora w warunkach domowych.  

Wróćmy do powikłań po COVID-19. Z czym wiążą się wspomniane zmiany w płucach, np. włóknienie?

Przede wszystkim z trudnością w oddychaniu w czasie wysiłku, np. podczas wejścia po schodach na półpiętro czy piętro, a nawet podczas wykonywania czynności życiowych, jak mycie czy ubieranie. U niektórych chorych dokuczliwym objawem jest też suchy kaszel.

Jeżeli dobrze rozumiem - wraz z rozwojem włóknienia zmniejsza się pojemność życiowa płuc?

Tak, jeżeli w płucach pojawiają się zmiany śródmiąższowe i dochodzi do włóknienia, to zmniejsza się ich pojemność. Mamy mniejszą powierzchnię do oddychania, stąd pojawia się duszność podczas wysiłku, jego tolerancja jest znacznie obniżona - to jest główny objaw. Niekiedy pacjenci są przez to zupełnie wyłączeni z codziennej aktywności; wymagają tlenoterapii w warunkach domowych, kiedy dochodzi do znacznego obniżenia tlenu we krwi i do rozwoju przewlekłej niewydolności oddychania.

Załóżmy, że po cięższym przebiegu choroby udajemy się do lekarza. Jakie badania powinien nam zlecić?

W tej chwili lekarz rodzinny ma szeroki panel badań, które może zlecić. Oprócz klasycznego zdjęcia klatki piersiowej - jeżeli na zdjęciu widoczne są zmiany w płucach - będzie to tomografia.

Podstawowym badaniem oceniającym czynność płuc jest z kolei spirometria, którą także może wykonać lekarz rodzinny. Jeśli jednak, pomimo prawidłowej spirometrii utrzymuje się upośledzona tolerancja wysiłku i widoczne są zmiany w obrazie tomografii komputerowej płuc, pacjent powinien być skonsultowany przez specjalistę chorób płuc, który rozszerzy panel badań czynnościowych układu oddechowego. Będzie on wiedział, czy są to pozostałości lub powikłania po COVID-19, czy skutek innych chorób toczących się w miąższu płuc. Zdarza się bowiem, że zrzucamy problemy na COVID, tymczasem ich przyczyny mogą być zupełnie inne.

Za sprawą pandemii wielu ludzi dowiedziało się, czym jest pulsoksymetr.

Tak, to urządzenie pozwala nam ocenić poziom saturacji, czyli wysycenia tlenem hemoglobiny; przedstawia ilość tlenu transportowaną przez erytrocyty (czerwone krwinki naszej krwi). To jest bardzo ważny pomiar, który może wskazać na podejrzenie niewydolności oddychania.

Jaka wartość saturacji wskazuje na niewydolność?

Poniżej 92 proc. Wtedy powinno się wykonać badanie gazometryczne, które dostarczy więcej wiadomości na temat gazów oddechowych.

A przy jakiej wartości saturacji powinniśmy niezwłocznie udać się do lekarza czy wręcz do szpitala?

Jeżeli mamy objawy gorączki - typowe dla COVID-19 - saturacja poniżej 92 proc. powinna nas zaniepokoić. Ważna jest także liczba oddechów. Każdy z nas przeważnie wykonuje ok. 12-14 oddechów na minutę. Jeżeli liczba oddechów (można to zmierzyć) wynosi 25 na minutę, świadczy to o wysiłku oddechowym, a jeżeli mamy do tego, jak już wspomniałam, gorączkę i saturację poniżej 92 proc. - koniecznie powinniśmy skontaktować się z lekarzem lub wezwać Zespół Ratownictwa Medycznego.

Mówiła pani, że powikłania w wielu przypadkach ustępują. Dzieje się to samoistnie czy niezbędna jest rehabilitacja?

Rehabilitacja na pewno pomaga, poprawia tolerancję wysiłku, skraca czas powrotu do zdrowia, natomiast dostęp do niej jest bardzo ograniczony. W Polsce jest obecnie 30 ośrodków, które mają podpisaną umowę na rehabilitację pulmonologiczną; osiem w ramach szpitali specjalistycznych, pozostałe zaś w ramach sanatoriów - to jest stanowczo za mało w stosunku do potrzeb.

W jaki sposób możemy samemu ćwiczyć płuca?

Na stronie internetowej Krajowej Izby Fizjoterapeutów jest dostępny bardzo dobry poradnik. To jest przetłumaczone opracowanie WHO na temat zalecanych ćwiczeń fizycznych po przebyciu COVID-19. Zdecydowanie je polecam, jest to naprawdę świetny dokument.

Płuca po COVID-19 są bardziej narażone na pewne choroby albo na zatory?

Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 zwiększa ryzyko zatorowości płucnej. COVID-19 może objawiać się zarówno rozwojem wirusowego zapalenia płuc, jak i zmianami w naczyniach płucnych, powodując zatorowość płucną. U niektórych chorych występowały oba scenariusze. W przebiegu tych schorzeń może dojść do ciężkiej hipoksemii, czyli niedotlenienia i rozwoju ostrej niewydolności oddychania zagrażającej życiu. Jest to bardzo niebezpieczne.

Po przebytym zapaleniu płuc wywołanym SARS-CoV-2 może rozwinąć się włóknienie płuc i niewydolność oddychania, o czym mówiliśmy wcześniej, a zatorowość płucna wymaga długiego leczenia uzależnionego od sytuacji klinicznej i chorób współistniejących.

A co z profilaktyką - zarówno w przypadku osób, które były zakażone SARS-CoV-2 i boją się pogłębienia powikłań, jak i tych, które chcą się ustrzec przed ciężkim przebiegiem choroby w przyszłości?

Podstawą jest szczepienie. To jest jedyna broń, która może nas skutecznie ochronić przed tak niebezpiecznym patogenem, przede wszystkim przed ciężkim przebiegiem choroby. Powinniśmy się szczepić nie tylko dla siebie, ale także dla naszych bliskich, by ich nie zakazić, zwłaszcza dla osób starszych i takich, które mają choroby współistniejące. O tej porze roku szczepienie powinno jednak obejmować nie tylko COVID-19, ale też grypę i RSV.

Ponadto powinniśmy prowadzić zdrowy styl życia. Zwracać uwagę na higienę snu, przestrzegać jego odpowiedniej ilości (7-8 h zależnie od wieku). Kolejną sprawą jest właściwe odżywianie - spożywanie regularnych posiłków w sposób zgodny z piramidą zdrowego żywienia. Do tego aktywność fizyczna, choćby podstawowa - powinna występować niezależnie od wieku i naszych problemów; oczywiście musi być dostosowana do naszych dolegliwości zdrowotnych. Każdego dnia powinniśmy przejść 7 tys. kroków.

À propos aktywności fizycznej - odnoszę wrażenie, że wiele osób wysportowanych, młodych lekceważy zagrożenie, jakie niesie ze sobą wirus SARS-CoV-2.

Nie można lekceważyć objawów. Nawet ostatnio miałam pacjentów, trzydziestolatków, którzy bardzo ciężko przechorowali COVID, wraz z poważnymi powikłaniami, takimi jak niewydolność oddychania, a nawet sepsa.

Mówimy o bardzo ostrej, wirusowej infekcji. Jeżeli leczymy się w domu, gdzie nasze możliwości są ograniczone, a objawy i powikłania się rozwijają - należy reagować.

Wróćmy do 32. Finału WOŚP, podczas którego - jak wspomnieliśmy na początku - zbierane są środki na zakup specjalistycznego sprzętu. Jakie jest na niego zapotrzebowanie?

Ogromne. Wiedza na temat chorób płuc jest w społeczeństwie niewielka. Głównie kojarzymy gruźlicę, zapalenie i raka płuca, może POChP i astmę. Tymczasem mamy ponad 200 jednostek chorób śródmiąższowych, zaburzenia oddychania w czasie snu, zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, o podłożu immunologicznym, alergicznym, genetycznym, a do tego wiele innych schorzeń, których nie jesteśmy świadomi.

Jeszcze raz powtórzę: pneumonologia jest specjalizacją niedoszacowaną i niedofinansowaną - zaniedbania są wieloletnie. Potrzebujemy urządzeń, które umożliwią nam kompleksową rehabilitację pulmonologiczną pacjentów, ale też diagnozowanie zmian pocovidowych - sprzętu do badań obrazowych (czyli np. tomografów komputerowych, USG płuc) i czynnościowych - sprzętu nie tylko spirometrycznego, ale także pletyzmograficznego, który umożliwia pomiar pojemności i objętości płuc, oporu oskrzelowego oraz dyfuzji, a także wykonanie badania u osób z otyłością olbrzymią.

Jakiego typu sprzęt jest jeszcze potrzebny?

Chociażby do różnicowania zmian w płucach, ale także określenia stopnia zaawansowania nowotworu - nie tylko zresztą w płucach, ale też w innych obszarach - potrzebne są do tego rezonanse magnetyczne. Do diagnostyki raka płuca (i nie tylko) potrzebny jest sprzęt endoskopowy, m.in. bronchoskopy - najnowocześniejsze, ultracienkie, aby można było zajrzeć głęboko do oskrzeli. Sprzętu endoskopowego, często wykorzystywanego w bardzo zaawansowanych, a przy tym kosztownych technikach (np. do pobrania węzłów chłonnych pod kontrolą USG, kriobiopsji), jest za mało.

Co więcej, potrzebny jest sprzęt do badania snu - polisomnografy z możliwością przezskórnego nieinwazyjnego pomiaru dwutlenku węgla, analizatory do gazometrii. Lista jest bardzo długa!

O skali potrzeb (w przypadku COVID-19) świadczą statystyki, według których od 4 marca 2020 odnotowano ok. 6,7 mln zakażeń, ponad 120 tys. przypadków śmiertelnych i przeszło 5,3 mln ozdrowieńców. A przypuszczalnie zakażeń było jeszcze więcej.

Skala problemu jest ogromna. A przecież dochodzą do tego inne schorzenia. Każdego roku mamy 21 tys. nowych przypadków zachorowania na raka płuc. Mamy też ponad 2 mln chorych na POChP, a ponadto olbrzymią, wspomnianą już grupę z zaburzeniami oddychania w czasie snu - zaliczają się do niej m.in. kierowcy, którzy mogą spowodować wypadek drogowy z powodu zaśnięcia za kierownicą. Osoby chorujące na obturacyjny bezdech senny mają nieprawidłową architekturę snu, śpią płytko, ich sen - przerywany przez bezdechy - nie przynosi wypoczynku, stąd pojawia się zmęczenie, niewyspanie i nadmierna senność dzienna.

Ponadto są pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi czy deformacją klatki piersiowej, które prowadzą do rozwoju zaburzeń oddychania w czasie snu i przewlekłej niewydolności oddychania - do ich diagnozowania potrzebne są wspomniane analizatory gazometrii, pozwalające na ocenę gazów oddechowych, czy aparaty do przezskórnego nieinwazyjnego pomiaru dwutlenku węgla.

Wygląda na to, że mamy olbrzymią rzeszę chorych na płuca.

Tak, i nie mówimy tylko o osobach starszych. Niestety, jest to duży problem. W dodatku będzie on narastał.

W jakim sensie?

Pandemie związane z układem oddechowym co pewien czas będą się powtarzać. Do tego społeczeństwo się starzeje, tymczasem czynniki ryzyka nadal istnieją.

Na przykład jakie?

Chociażby palenie papierosów zarówno aktywne, jak i bierne, które również jest bardzo niebezpieczne. Przykładowo, narażanie na palenie bierne małych dzieci wiąże się z tym, że w przyszłości będą one miały mniejszą pojemność płuc. Słowem, wchodząc w dorosłe życie mają mniejszą pojemność płuc w porównaniu z osobami, które w dzieciństwie nie były narażone na bierne palenie. Szkodliwe jest także palenie papierosów elektronicznych, jak i wszelkie alternatywne formy palenia. Kolejną sprawą jest zanieczyszczenie powietrza…

Te czynniki nie znikną. Osób z chorobami płuc będzie niestety przybywać.

• 32. Finał WOŚP. Na kontach Orkiestry już ponad 50 mln złotych [RELACJA]

Rozmawiał Łukasz Lubański

kor-mp